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介護保険関係様式集
個人番号（マイナンバー）の記入が必要となる申請書、届出書について
平成28年1月以降、個人番号の記載が必要になる申請書、届出書があります。各種申請、届出の際に個人番号を記入した場合は、【番号確認】と【身元確認】の2つの手続きを行います。申請される際に、お持ちくださるようお願い致します。
被保険者本人が申請する場合
マイナンバーカードを持っている場合
マイナンバーカード（顔写真付）を持っている場合は【番号確認】と【身元確認】の両方を1枚で確認できます。
※郵送での申請、届出の場合は両面の写しを同封して下さい。
マイナンバーカードを持っていない場合
番号が確認できる【マイナンバー通知カード（番号のみ記載）等】のほかに【身元が確認できる書類（次のいずれかを確認します）】
- 運転免許証、身体障害者手帳などの顔写真付きのもの 1点のみ確認
- 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険被保険者証など顔写真がないもの 2点確認
※郵送での申請、届出の場合は通知カード、身元確認ができる書類の写しを同封して下さい。
代理人が申請する場合
代理人が申請する場合は、【番号確認】ができる書類のほかに【委任状】と【代理人の方の身元が確認できる書類】が必要になります。
- 委任状は様式集よりダウンロードしてご使用下さい。
- 身元の確認ができる書類は「マイナンバーカードを持っていない場合」に必要な証明と同じです。
※郵送での申請、届出の場合は、委任状と【番号確認】【身元確認】ができる書類の写しを同封して下さい。
個人番号がわからない場合やご不明な点などございましたら事前にお問い合わせ下さい。
介護保険の各種申請に必要な様式です。
各種様式を使用する場合は、 様式名を選択してください。
※様式に変更が発生する場合があります。利用される前に様式に変更がないか確認してください。
※説明文をお読みの上、ご不明な点等ございましたら事前にお問い合わせください。
| 区 分 | 様式名 | 説明 | 最終更新日 | |
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要介護認定関係 |
1 | 要介護（支援）認定新規・更新申請書 [PDFファイル／119KB] |
要介護認定、要支援認定の新規・更新用の申請様式です。必ず『介護保険被保険者証』（原本）と併せて提出してください。被保険者証を紛失された場合は、被保険者証再交付申請書を新規（更新）認定申請書に添付して提出して下さい。 2号被保険者の新規申請については『介護保険被保険者証交付申請書』が必要になります。 ※提出代行ができる事業所は申請書様式に記載されている事業所のみとなります。 ※郵送で申請される場合は、福祉課到着日が申請日となりますのでご注意ください。 |
2024.5.30
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| 2 | 要介護認定区分変更申請書 [PDFファイル／91KB] |
要介護認定、要支援認定の区分変更用の申請様式です。 必ず『被保険者証』（原本）・『要介護認定区分変更相談票』と併せて提出してください。 ※要支援認定から要介護認定を目指す場合は新規申請となりますのでご注意ください。 ※提出代行ができる事業所は申請書様式に記載されている事業所のみとなります。 ※郵送で申請される場合は、福祉課到着日が申請日となりますのでご注意ください。 |
2024.5.30 |
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| 3 | 要介護認定区分変更相談表 [PDFファイル／34KB] |
要介護認定の変更申請時に一緒に提出して頂く様式です。 |
2021.4.1 |
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| 4 | 認定取り下げ申請書 [PDFファイル／22KB] |
既に申請した要介護認定・要支援認定の取下げを行うための申請様式です。 |
2021.4.1 | |
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委任状 |
5 | 委任状 [PDFファイル／55KB] | 申請書、届出書に個人番号を記入し代理人が提出する場合に必要な様式です。 | 2021.4.1 |
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居宅関係 |
6 | 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／63KB] |
事業所に居宅（介護予防）サービス計画作成を依頼、介護予防ケアマネジメントを依頼する際の届出様式です。 サービスを開始される日の属する月の末日までに『被保険者証（または資格者証）』（原本）を添付し提出してください。 届出が翌月になりますと、前月に利用されたサービスにかかる費用の全額を一旦自己負担して頂き、後に9割（または8割、7割）をお返しすることになりますので、ご注意ください。 ※郵送で届出される場合は、福祉課到着日が届出日となりますのでご注意ください。 |
2022.12.1 |
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負担割合証 |
7 | 負担割合証再交付申請書 [PDFファイル／71KB] |
介護保険負担割合証を再発行するための申請様式です。 |
2021.4.1 |
| 8 | 負担割合証送付状(57KB) |
【各施設・居宅介護支援事業所用】 各施設・居宅介護支援事業所への送付先変更に係る様式です。 同意書に添え提出して下さい。 ※変更する場合は、毎年提出が必要です。 （6月1日から7月10日の間に提出して下さい） |
2020.6.16 | |
| 9 | 負担割合証の交付に関する同意書 [PDFファイル／68KB] |
【各施設・居宅介護支援事業所用】 各施設・居宅介護支援事業所への送付先変更に係る同意書です。 ※変更する場合は、毎年提出が必要です。 （6月1日から7月10日の間に提出して下さい） |
2024.7.10 | |
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情報公開関係 |
10 | 要介護認定等情報提供申請書 [PDFファイル／104KB] |
認定調査票や主治医の意見書等の資料閲覧を申請するための様式です。資料の写しが必要な場合は一枚につき10円のコピー代が必要になります。 また、本人同意欄については、必ずご本人が署名またはご家族が代筆して下さい。 （郵送で申請する場合はコピー代の他に返信用封筒が必要になります。詳しくは事前にお問い合わせ下さい。） |
2021.4.1 |
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資格関係 |
11 | 介護保険被保険者証再交付申請(30KB) |
介護保険被保険者証を再発行するための申請様式です。 |
2019.7.1 |
| 12 | 介護保険被保険者証交付申請書 [PDFファイル／19KB] |
2号被保険者の方の介護保険被保険者証を発行するための申請様式です。 |
2021.4.1 | |
| 13 | 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [PDFファイル／74KB] |
住所地特例者の方に異動があった場合に必要な届出様式です。 |
2024.5.30 | |
| 14 | 介護保険被保険者資格取得（喪失）届 [PDFファイル／21KB] |
死亡により介護保険資格を喪失した場合に必要な届出です。 |
2021.4.1 | |
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給付関係 |
15 | 高額介護サービス費支給申請書 [PDFファイル／89KB] |
高額介護サービス費の申請様式です。 |
2022.12.28 |
| 16 | 介護保険居宅介護（支援）サービス費等支給申請書 [PDFファイル／99KB] |
居宅の届出を提出しないでサービスを利用した場合や、緊急止むを得ずサービスを利用した場合に償還払いで保険給付を受ける為に必要な書類です。 |
2021.4.1 | |
| 17 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書 [PDFファイル／89KB] |
住宅改修を着工する前に申請する書類です。 |
2021.4.1 | |
| 18 | 住宅改修理由書 [Excelファイル／70KB] |
住宅改修の事前申請で一緒に提出する書類です。 |
2021.10.7 | |
| 19 | 住宅改修の見積標準様式(13KB) |
住宅改修のために使う見積書の標準様式です。 |
2018.9.7 | |
| 20 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／103KB] |
住宅改修費の支給申請書です。 |
2021.4.1 | |
| 21 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／100KB] |
福祉用具購入費の支給申請書です。 |
2021.4.1 | |
| 22 | 介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録届出書 [PDFファイル／67KB] |
住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録の届出書です。 |
2021.4.1 | |
| 23 | 介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る取扱確約書 [PDFファイル／121KB] |
住宅改修費等受領委任払い制度に係る取扱確約書です。 |
2021.4.1 | |
| 24 | 介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録変更届出書 [PDFファイル／72KB] |
住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録の変更届出書です。 |
2021.4.1 | |
| 25 | 介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者事業（廃止・休止・再開・辞退）届出書 [PDFファイル／69KB] |
住宅改修費等受領委任払い取扱事業者事業の変更届出書です。 |
2021.4.1 | |
| 26 | 介護保険福祉用具購入費等及び住宅改修費等受領委任払いに係る委任状及び同意書 [PDFファイル／92KB] |
福祉用具購入費等及び住宅改修費等受領委任払いに係る委任状及び同意書です。 |
2021.4.1 | |
| 27 |
請求決定した請求明細書に誤りがあった場合に、請求前の状態に戻すための申立書です。 申立の翌々月に国保連合会から事業所へ過誤決定通知書が送付されますので、その後に正しい内容で再請求してください。
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2021.10.14 | ||
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減額関係 |
28 | 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [PDFファイル／166KB] |
社会福祉法人等が行う訪問介護・通所介護・短期入所（特養）・老人福祉サービスの軽減申請様式です。 軽減適用日は老人福祉施設は申請月の1日から、それ以外のサービスは申請日からになります。 ※申請書の他に必要な書類があります。詳しくはお問い合わせください。 ※郵送で申請される場合は、福祉課到着日が申請日となりますのでご注意ください。 |
2021.4.1 |
| 29 |
居住費(滞在費)及び食費の限度額申請書です。適用日は申請月の1日からになります。 裏面の同意書にも記入の上、提出して下さい。 ※申請書の他に必要な書類があります。詳しくはお問い合わせください。 ※郵送で申請される場合は、福祉課到着日が申請日となりますのでご注意ください。 |
2024.7.10 | ||
| 30 | 各種減額証再交付申請書 [PDFファイル／71KB] |
各減額証を再発行するための様式です。 |
2021.4.1 | |
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