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介護予防・日常生活支援総合事業(指定・加算の届け出)

更新日:2025年4月1日更新 印刷ページ表示

介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所の新規指定について

介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供する事業者は、新たに栗山町の指定を受ける必要がありますので、次のとおり関係書類を提出願います。  

【提出場所】 役場福祉課高齢者・介護・医療グループ

【必要書類】 下記『新規申請必要書類一覧』を参考に提出ください。

【提出部数】 1部

新規申請必要書類一覧 [PDFファイル/198KB]

 

 

 

指定申請書(様式第1号) [Excelファイル/32KB]

付表1-1(訪問) [Excelファイル/20KB] 

    ※追加分資料(訪問) [Excelファイル/15KB]  

 付表1-2(通所) [Excelファイル/32KB]

    ※追加分資料(通所) [Excelファイル/23KB]

別添 付表第三号(一)訪問 [Excelファイル/25KB]

 別添 付表第三号(二)通所 [Excelファイル/24KB]

従業員の勤務体制及び勤務体系一覧表(標準様式1-訪問) [Excelファイル/106KB]

 従業員の勤務体制及び勤務体系一覧表(標準様式1-通所) [Excelファイル/304KB]

平面図(標準様式2) [Excelファイル/13KB]

設備等一覧表(標準様式3) [Excelファイル/14KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式4) [Excelファイル/12KB]

誓約書(標準様式5) [Excelファイル/14KB]

雇用確約証明書(参考様式12-1)(35KB)

雇用証明書(参考様式12-2).doc(35KB)

事業所指定に係るその他の様式

変更届(様式第3号) [Excelファイル/21KB]

廃止・休止届(様式第4号) [Excelファイル/22KB]

再開届(様式第5号) [Excelファイル/133KB]

指定更新申請書(様式第6号) [Excelファイル/28KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る加算の届出について

平成30年4月から、これまで行われてきた介護予防訪問介護及び介護予防通所介護は、介護予防・日常生活支援総合事業のサービスとして、市町村が行うことになりました。それに伴い、加算の届出は事業所の指定権限を持つ町に提出していただくことになります。

【提出場所】 役場福祉課高齢者・介護・医療グループ

【必要書類】 北海道のホームページよりダウンロードしたもの(総合事業用)に

       必要事項を記入の上提出してください。

       ⇒詳細はこちらから<外部リンク>

       ※提出書類

       (1)添付書類チェック表 [PDFファイル/284KB]

       (2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

        ※事業所名の記載欄がない場合は、空欄に事業所名を記載願います。

       (3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

       (4)割引率の設定について(該当時)

       (5)各種加算算定届(該当時)

【提出部数】 各1部 

 

なお、処遇改善加算の関係様式につきましては、総合事業のサービスを介護給付のサービスと一体的に実施している事業所のうち訪問介護及び通所介護のサービスを提供している事業所は、届出を道(空知総合振興局)にも提出することになると思いますが、町へは『道に提出する(した)ものと同じもの』を提出してください。

また、総合事業のサービスを介護給付のサービス(訪問介護・通所介護)と一体的に実施していない事業所については、道の様式にそって町へ提出してください。 

 

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